様式第8号(第16条関係)

改修等報告書

年　　月　　日　

　　ニライ消防本部(　　　　消防署)
　　消防長(署長)　　　 　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は法人名及び代表者名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
                        氏　　名
　　　　　　　　　　　　電話番号

　　建物(施設)名称　：
　　所　  在　  地  ：
　　連絡先(職･氏名) ：

　　　　年　　月　　日付けの立入検査結果通知書により指摘された事項については、下記のとおり改修等をしました。
	
指摘番号	改修した内容(改修予定内容)	改修(予定)年月日	
		　　　年　　月　　日
(改修済み･改修予定)	
		年　　月　　日
(改修済み･改修予定)	
		年　　月　　日
(改修済み･改修予定)	
		年　　月　　日
(改修済み･改修予定)	
		年　　月　　日
(改修済み･改修予定)	
		年　　月　　日
(改修済み･改修予定)	
※受付欄	※　経過欄	
　	　	
　(注)　1　※印は、記入しないこと。
　　　　2　項目が多い場合は、別紙により添付すること。
　　　　3　改修予定の場合は、計画内容を具体的に記載すること。